Poslovne vijesti
Ulaskom u 21. stoljeće, sve se industrijske zemlje suočavaju s pritiskom da reformiraju svoje zdravstvene sisteme, a jedan od univerzalnih pokretača reformi je eskalacija troškova. U ovom pregledu ukratko razmatramo različite klase postojećih zdravstvenih sistema, ključne karakteristike njemačkog zdravstvenog sistema i snage, probleme i moguće buduće pravce njemačkog sistema.
Njemački sustav odabran je jer je to bio prvi nacionalni sistem zdravstvenog osiguranja i bio je mjerilo za sve ostale. U stoljeću od donošenja njemačkog sistema, sporovi oko finansiranja zdravstvene zaštite javljali su se u svim razvijenim zemljama i često se pozivaju na pouke iz iskustva u Njemačkoj.
RAZREDI ZDRAVSTVENIH SISTEMA
Ključna distinktivna karakteristika zdravstvenih sistema je stepen u kojem se oslanjaju na vladine ili privatne mehanizme za finansiranje i pružanje zaštite. U pojednostavljenoj shemi klasifikacije mogu se identificirati tri modela financiranja zdravstvene zaštite:1 pretežno porezno financirano, pretežno socijalno osiguranje i pretežno dobrovoljno privatno osiguranje.
Pretežno se financira porezom. —Poresko finansirani sistemi pribavljaju sredstva za zdravstvenu zaštitu porezom na zarade. Sredstva prikuplja centralna vlast, obično nacionalna vlada, koja sredstva prenosi regionalnim vlastima. Regionalne vlasti djeluju kao treći platitelji financiranjem pružatelja zdravstvenih usluga. Primjeri zemalja s ovom vrstom sistema su Kanada, Italija, Novi Zeland, Španija, Švedska i Velika Britanija. U Kanadi i Švedskoj regionalne vlasti direktno prikupljaju porezne prihode. U Ujedinjenom Kraljevstvu postoji poseban mehanizam finansiranja u kojem su neki ljekari opće prakse pružaoci i finansijeri njege.
Pretežno na osnovu socijalnog osiguranja. —U Njemačkoj, Francuskoj, Japanu i Holandiji sudionici uplaćuju sredstva u zdravstvene fondove. Ova sredstva su neprofitna i obavezna su. Sredstva nadoknađuju ljekarima i bolnicama putem ugovorenih ugovora. Premije za fond bolesti mogu (Francuska i Holandija) ili ne (Njemačka) biti prilagođene riziku.
Pretežno dobrovoljno privatno osiguranje . - Sjedinjene Države imaju pretežno dobrovoljni tip privatnog osiguranja. Sredstva za zdravstvenu zaštitu prikupljaju konkurentske privatne osiguravajuće kuće koje pružateljima usluga nadoknađuju usluge koje se pružaju njihovim članovima. Načini povrata znatno se razlikuju i mogu uključivati vlasništvo davatelja osiguranja, čiji je primjer organizacija za zdravstveno održavanje po modelu osoblja (HMO). Osiguravatelji koji se nadmeću postavljaju svoje premije prema karakteristikama rizika pojedinih članova ili grupa pojedinaca. Zbog toga siromašni ljudi s očekivanim visokim troškovima zdravstvene zaštite nisu u mogućnosti priuštiti osiguranje. (1994. godine oko 40 miliona ljudi nije bilo osigurano u Sjedinjenim Državama.2)
KLJUČNE ZNAČAJKE NJEMAČKOG ZDRAVSTVENOG SISTEMA
Trenutno stanje njemačkog zdravstvenog sistema rezultat je dugog povijesnog razvoja. Temelj ovog sistema postavio je Bismarck, prvi kancelar njemačke države, 1883. Od tada je ovaj zdravstveni sistem izmijenjen kako su se mijenjale potrebe društva i tehnološki resursi.
Njemački zdravstveni sistem karakterizira zakonsko zdravstveno osiguranje - zakon nalaže da sve osobe (do određenog prihoda) imaju zdravstveno osiguranje. Ovo zakonsko zdravstveno osiguranje zasniva se na principu socijalne solidarnosti. Pojedine osobe primaju potrebne zdravstvene usluge, ali doprinose u fond bolesti samo prema svojim prihodima.
Usluge koje nudi zakonsko zdravstveno osiguranje uključuju promociju zdravlja, prevenciju bolesti, ranu dijagnozu bolesti, liječenje bolesti i pravo na pogrebne naknade. Ključni elementi ovog sistema socijalnog osiguranja su (1) neprofitni fondovi za zdravstveno osiguranje koji osiguravaju oko 90% stanovništva i (2) regionalna udruženja ljekara (Kassenarztliche Vereinigung) koja pružaju skrb o pacijentima za naknade o kojima se pregovara sa fondovima za bolest.
Njemački zdravstveni sistem je visoko decentraliziran. Prva karakteristika sistema je da se sastoji od 1.070 (1995. godine) autonomnih statutarnih fondova za bolestkoji su regionalni (lokalni fondovi za bolest) ili zasnovan na zapošljavanju (industrijski fondovi, fondovi za obrt, ruralni fondovi, fondovi mornara, rudari, fondovi radnika i fondovi radnika). Ovi fondovi za osiguranje osiguravaju osiguranje za oko 90% stanovništva (72,2 miliona 1995. godine). Od preostalih 10%, oko 8% (7 miliona u 1995) ima privatno osiguranje, a približno 2% (2,1 milion u 1995) pokriveno je posebnim aranžmanima. Značajan dio populacije obuhvaćene zdravstvenim fondom odlučuje se za dodatno privatno osiguranje, posebno za bolničku njegu. Manje od 0,5% stanovništva nema pokrivenost; to su isključivo ljudi s vrlo visokim prihodima koji su se isključili iz sistema.3
Svi radnici koji zarađuju manje od 73.800 DM (njemačke marke) godišnje (43.746 USD na osnovu kursa na dan 21. februara 1997.) moraju po zakonu uplaćivati sredstva u fond za bolest. Radnici čija zarada prelazi ovaj prag mogu i dalje uplaćivati u fond za bolest ili se odlučiti za privatno osiguranje i na taj način neće doprinositi fondu; međutim, većina radnika u ovoj kategoriji odlučuje uplaćivati u fond bolesti.
Doprinosi u fondove za bolest neovisni su o zdravstvenom riziku i neovisni o broju izdržavanih porodica. Oni su postotak nečijeg dohotka i odbijaju se od nečije plaće. Svake godine upravitelji zdravstvenih fondova izračunavaju iznos novca koji će im trebati za samoodrživo poslovanje. Premije se izračunavaju kao procenat bruto plata do gornje granice (na primjer, 61.200 DM 1992. godine), nakon čega je premija utvrđena na maksimumu. Ova gornja granica utvrđena je na 75% gornje granice za zakonsku penziju i povećava se svake godine u skladu sa stopom rasta prosječnog dohotka osiguranog stanovništva. Izračunati procenat razlikuje se među fondovima osiguranja zbog različitih struktura rizika osiguranja unutar određenog fonda. Prosječna stopa bila je 12.3
Fondovi za bolest moraju pokriti troškove zdravstvene zaštite svojih članova. Vlada ne prima dodatna sredstva (izuzetak: fondovi za bolest koji odobravaju porodiljske isplate nadoknađuje savezna vlada uz fiksnu naknadu). Fondovi za bolest su neprofitne organizacije. Oni ne akumuliraju kapitalne rezerve, već posluju po principu "plati-kreni". Po zakonu, fondovi za bolesti ne smiju akumulirati resurse duže od 3 uzastopna mjeseca. Ako to učine, premije moraju biti smanjene. Ako se rezerve iscrpe, premije se moraju povećati. Poslodavci i zaposleni plaćaju po 50% premije. Penzioneri plaćaju 50% doprinosa iz penzija, a ostalih 50% uplaćuje njihov penzijski fond. Stepen pokrivenosti ukupnih troškova zakonskog zdravstvenog osiguranja tokom 15 godina
Stupanj pokrivenosti ukupnih troškova zakonskog zdravstvenog osiguranja u Njemačkoj. Ukupni troškovi zakonskog zdravstvenog osiguranja pokriveni su premijama koje plaćaju zaposleni (50%) i poslodavci (50%). U slučajevima nedovoljnog pokrića, premije se povećavaju.
Kroz takozvanu Usklađenu akciju, nacionalni forum koji okuplja ključne sudionike zdravstvenog sektora (predstavnici udruženja liječnika, zdravstvenih fondova, bolnica i proizvođača lijekova), savezna vlada postavlja nacionalne smjernice za nove runde pregovora, na kojoj se postiže konsenzus o stopi doprinosa.
Novac iz zdravstvenih fondova koristi se za sljedeće usluge (podaci iz 1994.):3(1) hospitalizacija, 34,3%; (2) ambulantna nega, 17,5%; (3) kupovina lijekova na recept, 12,8%; (4) zubarska njega i proteze, 9,3%; (5) novčane naknade za nadoknađivanje gubitka prihoda tokom bolesti, 7,4%; (6) kupovina medicinskih uređaja, 7,1%; (7) njegovateljstvo, 2,8%; (8) porodiljske naknade, 2,1%; (9) posete banjama, 2,1%; i (10) razno (putni novac, pogrebne naknade, beneficije u inostranstvu i socijalne usluge), 4,6%. Rashodi za razne zdravstvene usluge kao procenat plaće
Rashodi njemačkog zakonskog zdravstvenog osiguranja za razne zdravstvene usluge, kao procenat plaće člana. Rashodi zdravstvenog osiguranja za penzionere znatno su se povećali između 1970. i 1994. godine, kao i izdaci za bolnice; izdaci za ljekare i stomatologe nisu porasli.
(Podaci iz službene statistike i statistike kompanija za zdravstveno osiguranje, zapadna savezna država. Precrtano uz dozvolu Nacionalnog udruženja lekara zakonskog osiguranja.3)
Druga karakteristika njemačkog sistema je organizacija prema javnom pravu regionalnih udruženja ljekara. Ovih 19 udruženja prima novac iz zdravstvenih fondova, nadoknađuje ljekarima ambulantne njege, nadgleda obim i vrijednost usluga i nadzire recepte i uputnice; stoga imaju važnu ulogu u ograničavanju troškova.
Pacijenti u Njemačkoj mogu slobodno odabrati bilo kojeg ljekara ambulantne njege. Do nedavno, kada su pacijenti posjećivali ljekarsku ordinaciju, predavali su vaučer za liječenje na kojem je liječnik bilježio pružene usluge. Pacijenti su mogli zatražiti samo jedan vaučer za liječenje po tromjesečju, koji se obično davao ljekaru opće prakse po njihovom izboru. Budući da nije postojalo ograničenje koliko puta se vaučer mogao koristiti, pacijenti su posjećivali istog liječnika opće prakse onoliko često koliko su željeli. 1988. godine broj ljekara po glavi stanovnika bio je 11,5 u Njemačkoj i 5,3 u Sjedinjenim Državama.4Do nedavno su pacijenti morali posjedovati potvrdu o upućivanju od liječnika opće prakse da posjete stručnjaka. Za pacijente koji su pokriveni zdravstvenim fondovima, novac između njih i njihovih ljekara ne prolazi; stoga pacijenti obično nemaju pojma koliko košta njihovo liječenje.
1995. godine Njemačka je počela izdavati čip kartice (pametne kartice) svim svojim građanima kao zamjenu za tradicionalni vaučer za liječenje. Uvođenje ovih čip kartica (prvobitno planiranih za pojednostavljivanje papirologije) omogućilo je pacijentima da bez preporuke posjete onoliko ljekara koliko žele, uključujući i specijaliste. Pacijenti sada mogu posjetiti različite stručnjake za isti problem; ova promjena rezultirala je dupliciranjem testova i dovela do ogromnog gubitka resursa. Kao posljedica toga, razmatra se uvođenje „hibridne kartice“. Ova kartica kombinira mikročip sa optičkom memorijom. Sa svojim velikim memorijskim kapacitetom, ova bi kartica trebala biti idealna za prikupljanje svih relevantnih medicinskih podataka o pacijentu. Hibridna kartica bila bi korisna i za pacijenta i za liječnika. To bi trebalo dovesti do bolje nege pacijenta, jer su čitava istorija pacijenta i rezultati testova koje su izvršile kolege odmah dostupni lekaru koji leči. Upotreba takve kartice trebala bi rezultirati smanjenjem troškova zbog izbjegavanja dupliciranja testova i planova liječenja. Pravna, etička i sigurnosna pitanja se ocjenjuju. Ova će kartica predstavljati "ličnu arhivu". Bit će osiguran, a pristup će mu imati samo ovlašteno osoblje.
Turisti koji posjećuju Njemačku nemaju pravo na beneficije njemačkog zdravstvenog osiguranja i moraju sami napraviti svoj ugovor o medicinskoj zaštiti. Imigranti i osobe koje traže azil primaju osnovnu zdravstvenu zaštitu u skladu sa zakonom o naknadama za azil. Čim se ti ljudi zaposle, oni dobivaju isto osiguranje kao i njemački državljani. Kronični bolesnici primaju sve beneficije iz zakonskog zdravstvenog osiguranja sve dok su one prikladne i ekonomski izvedive i ne prelaze standardne potrebe. U slučaju nezaposlenosti, predviđaju se posebne odredbe za nesmetana plaćanja. Ovisno o trajanju nezaposlenosti, grane sistema socijalne sigurnosti (poput fonda za starost, fonda za nezaposlenost, invalidskog osiguranja ili savezne ili regionalne vlade) odgovorne su za uplate u fond za bolest.
Da bi dobili naknadu, generalista i specijalisti koji pružaju ambulantnu njegu moraju svom regionalnom udruženju dostaviti listu svih tretmana koje su proveli tokom jednog kvartala. Na saveznom nivou, Federalno udruženje ljekara i Savez udruženja bolesnih fondova dogovaraju raspored naknada za usluge koje pružaju ljekari. Ovi rasporedi naknada su relativne skale vrijednosti, izražene u bodovima po pruženoj usluzi. Na primjer, telefonski razgovor s pacijentom može vrijediti 80 bodova; kućna posjeta, 360 bodova; i radiološki test, do 900 bodova.
Za prevođenje vrijednosti boda u njemačke marke koristi se sljedeća formula: vrijednost boda = proračun / bodovi koje naplaćuju svi ljekari.
Računi za ljekare ukazuju na njegovo regionalno udruženje ljekara i nadoknađuju se u valuti. Ova šema naknade dovela je do smanjenja relativnog dohotka njemačkih ljekara. Broj ljekara se neprestano povećavao, što je doprinijelo ovoj dilemi.
Tradicionalno se bolnicama isplaćuje naknada na osnovu dnevnica. Ovaj sistem je doveo do prekomjernog, dugotrajnog trajanja hospitalizacije i velikog unakrsnog subvencioniranja među specijalnostima. Sada se provodi plaćanje cijene po slučaju (vrsta grupnog sistema povezanog s dijagnozom). Bolnici plaćaju fiksnu platu u bolnici na nivou koji se zasniva na specijalnosti i stažu. Novac za njihove plaće dobiva se iz dnevnih operativnih troškova o kojima bolnice svake godine pregovaraju sa zdravstvenim fondom. Iako bolnice svoj operativni novac primaju iz zdravstvenih fondova, njihov kapital za izgradnju i ulaganja prvenstveno je od doprinosa države i nekih lokalnih samouprava.
Njemački zdravstveni sistem, koji postoji više od jednog stoljeća, imao je nekoliko zakona o ograničavanju troškova. Od 1977. godine vlada je uvela 46 glavnih zakona sa 6.800 detaljnih propisa kako bi ublažila rast potrošnje i izbjegla povećanje stopa doprinosa; rezultirao je nekim privremenim uspjehom.5Kako bi ublažio rast potrošnje na lijekove na recept, 1989. godine uveden je referentni sistem cijena farmaceutskih proizvoda. Odbor ljekara i upravitelja zdravstvenih fondova odredio je referentne cijene za najčešće korištene lijekove, obično na nivou cijena generičkih proizvoda. Kao posljedica toga, sve farmaceutske kompanije snizile su cijene svojih proizvoda s robnom markom na nivo generičkih ekvivalenata, umjesto da riskiraju gubitak svog tržišnog udjela. Ostali akti ograničavanja troškova uključuju plaćanje pacijenta za banjsko liječenje, proteze i medicinske uređaje.
Zakon o reformi zdravstvene zaštite iz 1993. godine nalagao je da se rast izdataka za ljekare ograničava na rast prihoda članova zdravstvenih fondova. Ova reforma je dodatno ograničila rast izdataka za lijekove i ograničila licenciranje novih ljekara ambulantne njege u regijama koje imaju više od 110% ljekarskih kapaciteta, kako su definirala regionalna udruženja ljekara i fondovi za bolest i koja varira za različita područja u Njemačkoj .
Odredbe za kućnu njegu i njegu u domu donesene su u aprilu 1995. Od 1. januara 1995. dodatnih 1% plaće osobe - podijeljene ravnomjerno između zaposlenika i poslodavca - mora biti uplaćeno u fond za bolesti radi ovih naknada. Ovaj procenat će se povećavati tokom godina. Pored toga, stanovništvo gubi jedan plaćeni godišnji odmor za plaćanje kućne njege i njege u staračkim domovima.
ZADOVOLJSTVO SUSTAVOM
Pacijenti. - Nijemci su općenito zadovoljni pružanjem zdravstvene zaštite u svojoj zemlji. U istraživanju iz 1990,6u samo 4 od 10 zemalja - Kanadi, Holandiji, Zapadnoj Njemačkoj i Francuskoj - više od 40% stanovništva prijavilo je relativno zadovoljstvo trenutnim zdravstvenim aranžmanom. Stopa zadovoljstva bila je najniža u Sjedinjenim Državama, koje imaju najveći nivo potrošnje po osobi. Stope zadovoljstva sistemom zdravstvene zaštite stanovništva u različitim zemljama u odnosu na izdatke za zdravstvenu zaštitu u 1989. i 1990. godini prikazane su na Slici 3 . Ne postoje izvještaji o periodima čekanja na bilo kakve dijagnostičke ili terapijske postupke, a takvi periodi čekanja nikada nisu predstavljali problem sa zadovoljstvom pacijenta. Isto tako, tvrdnje o zloupotrebi koje rezultiraju velikim pravnim postupcima su rijetke. Sve tvrdnje razmatra odbor koji je imenovao zdravstveni sistem.
Apsolutni ( gornji ) i relativni ( donji ) nivo zadovoljstva zdravstvenim sistemom u nekoliko zemalja. U Holandiji, Francuskoj i Njemačkoj stanovništvo je uglavnom zadovoljno svojim zdravstvenim sistemom; svi imaju gotovo identične zdravstvene izdatke po stanovniku u paritetu kupovne moći ( PPP ) i udjele zdravstvenih izdataka u ukupnim domaćim izdacima.
(Podaci OECD-ovih zdravstvenih sistema. Činjenice i trendovi, 1960.-1991., Svezak 1. Pariz: Organizacija za ekonomsku saradnju i razvoj; 1993. str. 36. Precrtano uz dozvolu Stručnog vijeća za usklađeno djelovanje u zdravstvenoj zaštiti.7)
Liječnici. —U telefonskom istraživanju provedenom od februara do maja 1991. u kojem su sudjelovala 602 ljekara iz Sjedinjenih Država, 507 liječnika iz Kanade i 519 liječnika iz zapadne Njemačke, 23% američkih ljekara, 33% kanadskih ljekara i 48% Zapadnonjemački ljekari rekli su da se smatra da njihovi zdravstveni sistemi dobro funkcioniraju. Nemogućnost pacijenata da priušte neophodno liječenje 73% američkih ljekara, 25% kanadskih i 15% zapadnonjemačkih ljekara smatra ozbiljnim problemom.8U nedavnom istraživanju među raznim evropskim zemljama, zadovoljstvo njemačkih ljekara primarne zdravstvene zaštite bilo je relativno nisko u odnosu na zadovoljstvo skandinavskih ljekara. Njemački ljekari bili su nezadovoljni zbog prevelikog administrativnog posla i velikog opterećenja.9Njemački ljekari sa sjedištem u kancelariji imaju sve veću zabrinutost zbog kontinuiranog pada prihoda, što je uglavnom posljedica neprestano rastućeg broja ljekara u Njemačkoj. 31. decembra 1994. godine ukupan broj ljekara u Njemačkoj iznosio je 326.800. Broj doktora koji rade su 267.200 (94.057 žena): 109.400 je bilo u kancelariji, 129.100 u bolnici i 28.700 u različitim oblastima.3 U usporedbi s tim, ukupan broj ljekara u Sjedinjenim Državama 1. januara 1994. iznosio je 684.414, a 619.751 (124.885 žena) bilo je liječnika koji rade.10 1990. godine populacija po liječniku iznosila je 323 u Njemačkoj i 435 u Sjedinjenim Državama.11Veliki broj ljekara u Njemačkoj djelomično je posljedica ustavnog prava svih kvalificiranih učenika na državno subvencionirano medicinsko obrazovanje. Kao rezultat toga, Njemačka ne može legalno smanjiti broj studenata medicine. Veliki broj ljekara imao je i nastavit će imati ozbiljne implikacije na prihode ljekara jer se iznos novca koji je doprinosio zdravstvenim fondovima mora podijeliti između ljekara koji su članovi regionalnog udruženja ljekara. Ovaj problem doveo je do ograničenja broja ljekara koji rade u skladu sa zakonskim sistemom zdravstvenih fondova u određenim područjima Njemačke od oktobra 1993. U Njemačkoj je 1994. godine bilo 6.906 ljekara (3.053 muškarca i 3.853 žene). Međutim, period nezaposlenosti često je bio kraći od 3 mjeseca.3Prihodi i prihodi ljekara opće prakse prikazani su na slici 4 .3
(Podaci iz statistike KBV-a, analiza strukture troškova iz 71 , 1991-1993. Osnova: ugovoreni liječnici, savezna država Zapad. Precrtano uz dozvolu Nacionalnog udruženja liječnika zakonskog zdravstvenog osiguranja.3)
SNAGE
Ne postoji pouzdana i široko prihvaćena mjera za procjenu učinka zdravstvenog sistema u bilo kojoj zemlji. Generalno, međutim, Njemačka je ispunila četiri cilja kojima bi svaki zdravstveni sistem trebao težiti: (1) univerzalni pristup, (2) visokokvalitetna njega, (3) sposobnost pacijenata da biraju svog ljekara i (4) društveno prihvatljiv trošak.
Mjere koje se mogu koristiti za procjenu učinka zdravstvenih sistema uključuju (1) izdatke za zdravstvenu zaštitu kao procenat bruto domaćeg proizvoda i (2) stope smrtnosti novorođenčadi i majki i očekivani životni vijek stanovništva.
Rashodi i bruto domaći proizvod. — 1970. godine procenat bruto domaćeg proizvoda potrošenog na zdravstvenu zaštitu iznosio je 7,4% u Sjedinjenim Državama i 5,9% u Njemačkoj. Do 1990. godine procenat bruto domaćeg proizvoda posvećenog zdravstvenoj zaštiti u Sjedinjenim Državama se gotovo udvostručio na 12,1%, dok se u Njemačkoj taj postotak povećao na samo 8,1%.121993. godine Sjedinjene Države potrošile su 14,1% svog bruto domaćeg proizvoda na zdravstvenu zaštitu, a Njemačka 8,6%. U 2000. godini predviđeni postotak za Njemačku je 11%, dok je za Sjedinjene Države 15% ( slika 5 ). Relativno nizak nivo izdataka za zdravstvo u Njemačkoj još je značajniji jer je stanovništvo u Njemačkoj mnogo starije od stanovništva u Sjedinjenim Državama: 15,5% njemačkog stanovništva ima 65 godina ili više, dok je 12,2% američkog stanovništva u ta dobna grupa.12 Zapravo, stanovništvo SAD-a neće postići trenutnu dobnu strukturu u Njemačkoj do 2020. godine.13
Rashodi zdravstvene zaštite kao procenat bruto domaćeg proizvoda (BDP) u raznim zemljama. Rashodi za zdravstvenu zaštitu povećali su se u svih 10 zemalja od 1960. Godine. Ujedinjeno Kraljevstvo, Španija i Japan potrošili su najmanji procenat svog BDP-a, Sjedinjene Države najveći dio za zdravstvenu zaštitu, a Njemačka je bila između tih grupa.
(Podaci Organizacije za ekonomsku saradnju i razvoj i prognoze Nacionalnih saradnika za ekonomska istraživanja. Precrtano uz dozvolu Nacionalnih saradnika za ekonomska istraživanja.1)
Stope smrtnosti i očekivana životna dob. —U 1990. godini stopa smrtnosti novorođenčadi na 1.000 živorođenih iznosila je 7,1 u Njemačkoj i 9,1 u Sjedinjenim Državama.14 Iste godine stopa perinatalne smrtnosti na 1.000 rođenih bila je 6.0 za Njemačku i 9.6 za Sjedinjene Države. "1988. stopa majčinske smrtnosti na 100.000 živorođenih iznosila je 8.0 u Njemačkoj i 13.0 u Sjedinjenim Državama.11 Očekivano trajanje života pri rođenju 1989. godine bilo je 72,6 godina za muškarce i 79,0 godina za žene u Njemačkoj, a 1990. godine bilo je 72,0 godine za muškarce i 78,8 godina za žene u Sjedinjenim Državama.11
Trajnost njemačkog zdravstvenog sistema dokaz je mnogih njegovih snaga. Ovaj sistem postigao je visoke i nepristrasne standarde zdravstvene zaštite, istovremeno zadržavajući izbor pacijenta i autonomiju pružatelja usluga. Imao je zapanjujući uspjeh u smanjenju perinatalne smrtnosti. Stabilizacijom udjela u bruto domaćem proizvodu potrošenom na zdravstvenu zaštitu postiglo je zadovoljavajuće ograničenje troškova. U međunarodnom istraživanju zadovoljstva sistemima zdravstvene zaštite, njemački zdravstveni sistem dobio je visoke ocjene.
PROBLEMI
Problem s kojim se suočava njemački zdravstveni sustav je potencijalni financijski kolaps. Razlozi za to su sljedeći: (1) promjena dobne strukture stanovništva koja uključuje prelazak na sve stariju populaciju koja zahtijeva više medicinske njege bez srazmjernih novčanih doprinosa; (2) povećanje troškova radne snage koja nije zarađena, što je dio socijalnih naknada što dovodi do izuzetno visokih troškova rada, što je rezultiralo time da Njemačka nije konkurentna u Evropi i izvan nje u mnogim područjima; (3) stalno visoka stopa nezaposlenosti koja dovodi do nedovoljnih doprinosa u fond za bolest; (4) finansijska opterećenja uzrokovana integracijom bivše Istočne Njemačke; (5) relativni nedostatak ambulantnih hirurških zahvata (iako su oni sve češći), dupliciranje testova zbog razgraničenja između ljekara sa sjedištem u ordinaciji i bolnica (iako se to smanjuje) i dugotrajnog trajanja hospitalizacije zbog naknade dnevnice (plaćanje cijene po slučaju, slično sistemu dijagnoze u grupi, implementira se); i (6) nedostatak samoodgovornosti njemačkih građana, koji su razmaženi vjerovatno najizdašnijim zajamčenim paketom zdravstvene zaštite na svijetu, i njihova poteškoća u odricanju od pogodnosti koje uživaju godinama.
BUDUĆI SMJER
Čini se da Njemačka sve više prepoznaje da je neophodan program reformi koji vodi ka preuređivanju strukture finansiranja zdravstvenog sistema. Ometanje vlade u kontroli troškova i stopa doprinosa očito je samo privremena korist. Cilj svake daljnje reforme u strukturi njemačkog zakonskog zdravstvenog osiguranja je stvoriti sustav koji se sam regulira i dovodi medicinski napredak, nacionalnu ekonomiju i prihvatljive pojedinačne stope doprinosa u skladu jedni s drugima. U januaru 1996. Bundestag (Kongres) predložio je preliminarni nacrt kao treći korak njemačke zdravstvene reforme (prvi korak bio je 1989., a drugi korak 1993.). Iako ovo nije odobrio Bundesrat (Senat) u sadašnjem obliku, očekuje se da će bitni dijelovi usvojiti.5
1.
Sva dalja kretanja u reformi njemačkog zdravstvenog sistema zasnivat će se na povijesnim principima i na onima koji su prethodno dokumentirani kao korisni. (a) Solidarnost, samoodgovornost i supsidijarnost jesu i ostat će ključne strukture njemačkog zdravstvenog sistema. (b) Socijalna jednakost će ostati između mladih i starih, zdravih i bolesnih, siromašnih i bogatih, te neoženjenih i oženjenih. (c) Sistem zdravstvene zaštite ostaće pluralan, stimulišući konkurenciju između zdravstvenih fondova. (d) Medicinski napredak mora se financirati i učiniti dostupnim cijeloj populaciji.
2
Promovirat će se samouprava dok se održavaju stabilne stope doprinosa. (a) Načelo supsidijarnosti podrazumijeva da samouprava uvijek ima prioritet nad vladinim sudjelovanjem, sve dok su uključene strane sposobne upravljati poslovima zakonskog zdravstvenog osiguranja. Budući da su pojedine osobe sada u mogućnosti da se pridruže bolesnom fondu po svom izboru (a ne po zanimanju ili lokaciji), rizične strukture različitih zdravstvenih fondova su uravnotežene i svaki je zdravstveni fond uključen u samoodgovornu konkurenciju. Mora se raditi na povećanju opsega samouprave i moraju se razviti mehanizmi za upravljanje sukobima. (b) Samouprava i samouprava moraju ići ruku pod ruku sa povećanjem finansijske odgovornosti. Stoga, pooštrit će se zahtjevi za povećanje stopa doprinosa, a raspoloživa sredstva će se koristiti odgovornije i ekonomičnije. Povećanja stopa doprinosa biće ograničena na ostvarivanje medicinskog napretka.
3
Autonomija će se povećati liberalizacijom ugovora između zdravstvenih fondova i ljekara, kao i između zdravstvenih fondova i klijenata, pri čemu se mora održati princip solidarnosti. Fondovi za bolest će se podsticati da razvijaju inovativne modele.
4.
Fondovi za bolest snosiće odgovornost za održavanje stabilnih stopa doprinosa. Kao sredstvo za osiguravanje stabilnih stopa doprinosa i izbjegavanje dodatnih opterećenja za poslodavce, izbjeći će se povećanje stopa doprinosa za administrativni razvoj. Povećanje stopa doprinosa biće moguće samo ako su važne za medicinsku njegu i razvoj.
5.
Promovirat će se samoodgovornost osiguranog stanovništva. (a) Interes članova upisanih u zakonski fond za bolest povećat će se dostupnošću finansijskog aspekta zakonskog zdravstvenog osiguranja. Počev od 1999. godine, pacijenti upisani u zakonsko zdravstveno osiguranje moći će tražiti informacije o troškovima primljenih usluga. (b) Djelomična nadoknada uplaćene premije, koja je bila karakteristika privatnog osiguranja, bit će dostupna u budućnosti za učesnike u zakonskom zdravstvenom osiguranju. U preliminarnom istraživanju 1.917 osiguranika, 71% je smatralo da je djelimičan povrat premije razuman ako tokom kalendarske godine nije primljena nikakva ili samo minimalna usluga.7Budući da djelomični povrat premije ne mogu podjednako dobiti sve osigurane osobe (povrat novca vjerojatnije je za mlade zdrave ljude nego za starije i kronične bolesnike), čini se da je ova promjena uplitanje u strukturu financiranja zakonskog zdravstvenog sistema , koji se temelji na principu solidarnosti. (c) Razmatra se mogućnost plaćanja za stacionarne usluge preventivne zaštite i rehabilitacione banje. U redovnim razmacima, ova plaćanja će se prilagođavati. Počevši od jula 1997. godine, uplate će se prilagođavati u dvogodišnjim intervalima, u skladu sa finansijskim iskustvima iz prethodne 2 godine.
Do sada, evropski sistem zdravstvene zaštite ne postoji. Europska zajednica bi, međutim, mogla olakšati usvajanje takvog plana (1) izdavanjem preporuka i smjernica za postizanje harmonije osnovnih paketa tretmana dostupnih u Europi, (2) provođenjem sistema obaveznog zdravstvenog osiguranja osiguravajući da postojeći članovi Europska zajednica održava sistem obaveznog zdravstvenog osiguranja i da ga nove članice stvaraju kao preduvjet za članstvo u zajednici i (3) omogućavajući fondovima osiguranja da rade preko granica.
SAŽETAK
Njemački zdravstveni sistem karakterizira zakonsko zdravstveno osiguranje zasnovano na principu socijalne solidarnosti. Neprofitni fondovi za bolest i regionalna udruženja ljekara središnje su komponente njemačkog sustava. Povijesni razvoj sustava više od 100 godina karakterizirali su pregovori, a ne sukobljavanje ljekara, pacijenata i osiguravatelja. Sa rastućom sofisticiranošću moderne medicine, medicinski izdaci rastu, a veliki se zahtjevi suočavaju sa zdravstvenim sistemima industrijaliziranog svijeta. Nada se da će njemački sustav uspjeti sačuvati princip solidarnosti i ostati jednoslojni zdravstveni sustav, umjesto da dopušta da se zdravstvena zaštita posmatra kao dobro privatne potrošnje, u tom slučaju dostupnost i kvalitet mogu varirati u zavisnosti od prihoda porodice. Kao sredstvo za postizanje ovog cilja, autonomija zdravstvenih fondova i regionalnih udruženja ljekara bit će znatno povećana, a vladina vlast smanjena. Jačanje autonomije mora biti popraćeno poticajima za samoodgovornost i samo-učešće njemačkih građana.
Izvor: Mayo Klinika, USA